건강상태 질문서

소 속	대 학 학부(과) 학년
성 명		학 번
주 소

최근 해외여행을 다녀오신 경험이 있습니까?( 예 , 아니오 )

‘예’를 체크하신 경우 방문 국가 및 도시를 적어 주십시오. (경유지, 이용공항 포함)

1.		2.	3.		4.
입국일			항공기 편명

발열 [ ]	오한 [ ]	두통 [ ]	인후통 [ ]	콧물 [ ]
기침 [ ]	호흡곤란 [ ]	구토 [ ]	복통 또는 설사 [ ]	발진 [ ]
황달 [ ]	의식저하 [ ]	그 밖의 증상 [ ]	( )

아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 표시를 해 주십시오.

증상 관련 약 복용 [ ]		현지 병원 방문 [ ]		동물 접촉 [ ]
코로나19 확진자와 접촉	아니오 [ ]		예 [ ] (날짜, 장소 기입)
코로나19 확진자 방문장소 방문	아니오 [ ]		예 [ ] (날짜, 장소 기입)

위의 증상 중 해당하는 증상이 있는 경우에는 아래 항목 중 해당란에 표시를 해 주십시오,

해당증상이 없는 경우에는 ‘증상 없음’란에 표시를 해 주십시오     증상 없음 [    ]

위 건강상태 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

년        월       일

성명:                       (인)